O plano pode negar cobertura?
Os planos de saúde têm obrigação de cobrir todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A negativa de cobertura de qualquer procedimento listado nesse rol é, em princípio, ilegal.
Além disso, para procedimentos não listados no rol, a jurisprudência dos Tribunais Superiores tem reconhecido que os planos também podem ser obrigados a cobrir tratamentos quando há evidência científica suficiente e recomendação médica — mesmo que não expressamente previstos no rol.
Passo a passo quando o plano nega
1. Documente a negativa
Solicite a negativa por escrito — por email, carta ou aplicativo do plano. A negativa verbal é difícil de provar.
2. Acione a ANS imediatamente
O canal 0800 722 4003 da ANS funciona 24 horas. Em casos de urgência, a ANS pode intervir rapidamente junto à operadora. Você também pode abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pelo site da ANS, que gera prazo para a operadora responder.
3. Consulte um advogado
Em casos urgentes — emergências, internações, cirurgias —, é possível obter uma tutela antecipada judicial em poucas horas ou dias. O juiz pode obrigar o plano a autorizar o procedimento sob pena de multa diária.
4. Vá ao hospital mesmo com a negativa
Em emergências, o plano é obrigado por lei a cobrir o atendimento inicial independentemente de qualquer autorização prévia. Não espere autorização para buscar atendimento emergencial.
Quando há direito a indenização?
Além de obrigar o plano a cobrir o tratamento, é possível pleitear indenização por:
- Danos morais: pela angústia e sofrimento causados pela negativa indevida
- Danos materiais: por gastos que o beneficiário teve que arcar por conta própria
- Danos estéticos: quando aplicável
Os Tribunais Superiores reconhecem que a negativa indevida de cobertura, especialmente em situações urgentes, causa dano moral presumido (in re ipsa).
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano de saúde não é o fim do caminho — é o início de um processo em que o beneficiário, com assessoria jurídica adequada, frequentemente obtém o tratamento que precisa e ainda é indenizado.
*Este artigo tem caráter informativo e não constitui aconselhamento jurídico. Cada caso tem suas particularidades. Consulte um advogado.*